Negativa de Plano Gera Condenação por Danos Morais e Obrigação de Custeio de Tratamento a Criança com TEA
Justiça Determina que Plano de Saúde Custeie Tratamento Multidisciplinar de Criança com TEA e Pague R$ 5 mil por Danos Morais
Recife, 5 de maio de 2025 – O juiz Robinson José de Albuquerque Lima, da 7ª Vara Cível de Recife/PE, condenou um plano de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). A operadora também foi condenada ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais, diante da negativa indevida de cobertura.
A ação foi movida pela mãe da criança, que alegou que, apesar de laudos médicos indicarem necessidade de acompanhamento intensivo por equipe multiprofissional — incluindo métodos como ABA, musicoterapia, equoterapia e apoio de acompanhante terapêutico — a seguradora recusou o fornecimento adequado do tratamento. Segundo a representante legal, os profissionais indicados pela rede credenciada não possuíam qualificação técnica adequada, e a própria operadora orientou a busca por atendimento no SUS.
Em sua defesa, a operadora alegou que não houve negativa de cobertura, que a beneficiária já estaria sendo atendida por profissionais capacitados da rede e que a escolha por prestadores não conveniados não configuraria falha na prestação do serviço. Também sustentou que terapias como musicoterapia e equoterapia não seriam obrigatórias por não constarem no rol de procedimentos médicos e que o acompanhante terapêutico seria responsabilidade da instituição de ensino.
O juiz, no entanto, afastou os argumentos da empresa e reconheceu a abusividade da conduta. Para ele, a cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito é "visceralmente iníqua, abusiva e nula", por contrariar os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde, previstos na Constituição Federal e no Código de Defesa do Consumidor.
"Considerar legal e admissível a intenção da parte ré de escusar-se do custeio do tratamento multidisciplinar seria negar amparo e garantia ao bem jurídico maior tutelado pelo nosso ordenamento jurídico, qual seja, a vida", afirmou o magistrado.
A decisão também se fundamentou na Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, bem como em precedentes do TJPE e do STJ. O juiz reconheceu a obrigatoriedade de custeio integral, inclusive do acompanhante terapêutico, tanto em ambiente escolar quanto domiciliar.
Além da condenação ao custeio de todas as terapias nos moldes prescritos pelos profissionais que acompanham a paciente, a operadora deverá pagar R$ 5 mil a título de danos morais, diante da negativa que comprometeu a saúde da criança em momento sensível de seu desenvolvimento. Em caso de descumprimento da ordem, foi fixada multa diária de R$ 1 mil.
Processo: 0111967-76.2024.8.17.2001
Fonte: Migalhas
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